Formule Integraal optie 150

Deze optie biedt een goede aanvullende dekking voor ziekenhuisopname, courante medische zorg, optiek en mondzorg.

Huisarts (voorbeeld)
Na een bezoek op het spreekuur moet de huisarts (médecin traitant) ter plaatse worden betaald. Het basistarief is € 25,-, vastgesteld door de Securité Sociale Française (tarif conventionné). Het ziekenfonds (CPAM) betaalt 70% terug van dit honorarium min € 1 eigen bijdrage: dus € 17,50 - € 1 = € 16,50

Het restant komt van de aanvullende verzekering tot een bijdrage van 150% van dit basistarief ( maximaal € 37,50), beperkt tot de werkelijke kosten. In dit geval betaalt de aanvullende verzekering € 25 - € 16,50 = € 7,50 uit. De eigen forfaitaire bijdrage wordt ingehouden door de CPAM en betaalt u dus zelf.

Er zijn echter artsen met een bordje ‘non conventionné’ aan de deur, die eigen, hogere tarieven mogen berekenen. Het ziekenfonds vergoedt slechts 70% van het basistarief en de rest komt dus van de mutuelle (tot 150% van het basistarief minus de vergoeding van het ziekenfonds) .

Bijvoorbeeld: een huisarts berekent voor dit consult € 45. Uw vergoeding met Optie 150 bedraagt dan € 16,50 van het ziekenfonds en € 20,00 van de aanvullende ziektekostenverzekering (150% van het basistarief min de ziekenfondsvergoeding). U betaalt dan dus zelf €8,50.

Specialist (voorbeeld)
Om de kosten van een specialist vergoed te krijgen, heeft iedereen die ouder is dan zestien jaar, een verwijsbrief nodig van de behandelend huisarts. De verzekering zal dan ook het verwijsconsult van de huisarts vergoeden.

Het Franse systeem werkt met secteur 1, waarin specialisten vaste tarieven hanteren volgens de vergoedingslijst van het ziekenfonds, dat wil zeggen van € 28 tot ruim € 45. En met secteur 2, de zogenaamde vrije tarieven. In deze sector hebben de meeste artsen een contract tot toegang tot zorg ondertekend (CAS: contrat d’accès aux soins). Dit zijn de zogenaamde CAS-artsen, die zich daarmee verplichten gedurende drie jaar de overschrijding van het honorariumplafond te beperken. In ruil daarvoor betaalt de zorgverzekering een deel van hun ziekte- en pensioenpremie.
In de praktijk betekent dit dat een consult bij een specialist uit de sector 1 voor 70% door het ziekenfonds (CPAM) wordt vergoed, min de € 1 eigen bijdrage. De rest wordt vergoed door Optie 150.

Maar bij specialisten in sector 2 zal de CPAM niet meer vergoeden dan 70% van het basistarief van €28 en de aanvullende verzekering met een contract van 150% zal slechts tot € 42 vergoeden. Bovendien wordt een verschil gemaakt tussen CAS-artsen en NON CAS-artsen. De vergoeding bij de artsen die geen contract hebben ondertekend, gaat dan niet verder dan 130%.

Ziekenhuis (voorbeeld)
Bij ziekenhuisopname moet per dag een eigen bijdrage worden betaald, die volledig door Optie 150 wordt vergoed. De verblijfkosten worden tot 150% van het basistarief vergoed. Er zijn echter verschillen tussen openbare ziekenhuizen en privéziekenhuizen, dit is vooral zichtbaar in de tarieven en de hogere vergoedingen die specialisten hier vragen. In Ile-de-France en Provence-Alpes-Côte d’Azur zijn deze overschrijdingen de normaalste zaak van de wereld. Ook hier geldt bij Optie 150 een vergoeding van 150% van het basistarief voor de honoraria van CAS-artsen en 130% van de niet aangesloten artsen.

U kunt het volledige pakket Formule Integraal Optie 150 lezen in:

• De brochure 'NedExpat, de verzekering voor Nederlanders in Frankrijk 2022'
• De verzekeringsgids 'Aanvulling op de verplichte Franse basisverzekering'

Download de PDF bestanden op onze pagina Documenten.

Ook kunt u vragen stellen via het formulier onder aan de pagina. Assurances Secara 3000 zal deze zo snel mogelijk beantwoorden.